PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS

Terapi Oksigen

Oksigen adalah suatu substansi yang sangat penting dalam kehidupan manusia dan mahluk hidup lainnya. Oksigen diperlukan untuk pernapasan normal oganisme aerobik. Oksigen merupakan 50% komponen penyusun planet bumi, 21% komponen udara yang kita hirup, dan 89% komponen air.

Tujuan terapi oksigen adalah untuk menanggulangi hipoksia jaringan yang terjadi karena penurunan tekanan oksigen arteri. Pasien jarang dapat bertahan hidup dengan nilai tekanan oksigen arterial pada daerah merah (tekanan £ 25 mmHg).

Metode Pemberian Oksigen

1. Variable performance

These devices administer uncontrolled oxygen therapy, because the patient creates the inspired mixture by the act of breathing. Example : nasal catheter, nasal cannula, mask shells with or without rebreathing bag.

Low capacity masks shell	Nasal cannula
High capacity systems (non re-breathing mask)	Nasal catheter

1. Fixed performance

These devices allow controlled oxygen dosage. They create a constant proportion of air /oxygen mixture in excess of patient inspiratory flow rate and are independent of patient factors or fit to the face. With gas flow constantly in excess of patient demand and with enhanced CO₂ washout, rebreathing is virtually eliminated.

Venturi Mask

Ventimask

————————————————————————-Konsep Penatalaksanaan Jalan Nafas

Anatomi

Hubungan jalan napas dan dunia luar didapatkan melalui dua jalan:

1. Hidung  à menuju nasofaring
2. Mulut    à menuju orofaring

Hidung dan mulut di bagian depan dipisahkan oleh palatum durum dan palatum molle; di bagian belakang bersatu di hipofaring. Hipofaring menuju esofagus dan laring yang dipisahkan oleh epiglotis menuju trakhea. Laring terdiri dari tulang rawan tiroid, krikoid, epiglotis, dan sepasang aritenoid, kornikulata dan kuneiform.

Persarafan

1. N. trigeminus (V), mensarafi mukosa hidung, palatum (V-1), daerah maksila (V-2), lidah dan daerah mandibula (V-3).
2. N. fasialis (VII), mensarafi palatum.
3. N. glossofaringeus (IX), mensarafi lidah, faring, palatum mole dan tonsil.
4. N. vagus (X), mensarafi daerah sekitar epiglotis dan pita suara.

Obstruksi Jalan Napas

Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan teranestesi posisi terlentang, tonus otot jalan napas atas dan otot genioglossus hilang; sehingga lidah akan menyumbat hipofaring dan menyebabkan obstruksi jalan napas baik total maupun parsial. Keadaan ini sering terjadi dan harus cepat diketahui serta dikoreksi dengan beberapa cara misalnya manuver tripel jalan napas (triple airway manuever), pemasangan alat jalan napas faring (pharyngeal airway), pemasangan alat jalan napas sungkup laring (laryngeal mask airway), pemasangan pipa trakhea (endotracheal tube). Obstruksi dapat juga disebabkan karena spasme laring pada saat anestesia ringan dan mendapat rangsangan nyeri atau rangsangan oleh sekret.

Tanda-Tanda Obstruksi Jalan Napas

1. Stridor
2. Napas cuping hidung
3. Retraksi trakhea
4. Retraksi dinding dada
5. Tidak terasa ada udara ekspirasi

Spasme atau Kejang Laring

Terjadi karena pita suara menutup sebagian atau seluruhnya. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh anestesi ringan atau pada orang yang mendapat rangsangan sekitar faring.

Terapi :

1. Manuver tripel jalan napas
2. Ventilasi positif dengan oksigen 100%

Manuver Tripel Jalan napas —————————————————————————————

	Manuver Tripel Jalan napas terdiri atas : Kepala ekstensi pada sendi otot atlanto-oksipital Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula Mulut dibuka

Dengan manuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas, sehingga gas atau udara lancar memasuki trakhea lewat hidung atau mulut.

	Step 2		Step 3

———————————————————Macam-Macam Alat Penatalaksanaan Jalan nafas

Jalan Napas Faring

Jika manuver tripel kurang berhasil, maka dapat dipasang jalan napas mulut-faring lewat mulut (OPA, oro-pharyngeal airway) atau jalan napas hidung-faring lewat hidung (NPA, naso-pharyngeal aiway).

NPA : berbentuk seperti pipa bulat berlubang tengahnya dibuat dari karet lateks lembut. Pemasangan harus hati-hati dan untuk menghindari trauma mukosa hidung, pipa diolesi dengan jelly.

OPA : Berbentuk pipa gepeng lengkung seperti huruf C berlubang di tengahnya dengan salah satu ujungnya bertangkai dengan dinding lebih keras untuk mencegah gangguan patensi lubang bila pasien menggigitnya; sehingga aliran udara tetap terjamin.

OPA juga dipasang bersama pipa trakhea atau sungkup lring untuk menjaga patensi kedua alat tersebut dari gigitan pasien.

Sungkup Muka

Sungkup muka (face mask) mengantar udara / gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke jalan napas pasien. Bentuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan untuk bernapas spontan atau dengan tekanan positif tidak bocor dan gas masuk semua ke trakhea lewat mulut atau hidung. Bentuk sungkup muka sangat beragam tergantung usia pasien dan pembuatnya. Ukuran 03 untuk bayi baru lahir; 02, 01, 1 untuk anak kecil; 2, 3 untuk anak besar; dan 4, 5 untuk dewasa. Sebagian sungkup muka dari bahan transparan supaya udara ekspirasi kelihatan (berembun) atau kalau ada muntahan atau bibir terjepit kelihatan.

Sungkup Laring

Sungkup laring (LMA, laryngeal mask airway) adalah alat jalan napas berbentuk sendok terdiri atas pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembangkempiskan seperti balon pada pipa trakhea. Tangkai pipa LMA dapat berupa pipa keras dari polivinil atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya lubang tetap paten.

Dikenal 2 macam sungkup laring :

1. Sungkup laring standar dengan satu pipa napas.
2. Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standar dan lainnya pipa tambahan yang ujung distalnya berhubungan dengan esofagus.

	Face mask		Laryngeal mask airway (LMA)

Ukuran LMA dan peruntukannya

Ukuran	Usia	Berat badan (kg)
1.0	Neonatus	< 3
1.3	Bayi	3 – 10
2.0	Anak kecil	10-20
2.3	Anak	20 – 30
3.0	Dewasa kecil	30 – 40
4.0	Dewasa normal	40 – 60
5.0	Dewasa besar	> 60

Cara pemasangan LMA dapat dilakukan dengan atau tanpa bantuan laringoskop. Sebenarnya alat ini dibuat dengan tujuan antara lain agar dapat dipasang langsung tanpa bantuan alat dan dapat digunakan bila intubasi trakhea diramalkan akan mengalami kesulitan. LMA memang tidak dapat menggantikan kedudukan intubasi trakhea, tetapi ia terletak di antara sungkup muka dan intubasi trakhea.

Pemasangan hendaknya menunggu anestesi cukup dalam atau menggunakan pelumpuh otot untuk menghindari trauma rongga mulut, faring-laring. Setelah alat terpasang, untuk menghindari pipa napasnya tergigit, maka dapat dipasang gulungan kain kasa (bite block) atau pipa napas mulut faring (OPA).

Pipa Trakhea

Pipa trakhea (endotracheal tube) mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakhea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil klorida. Ukuran diameter lubang pipa dinyatakan dalam milimeter. Karena penampang trakhea bayi, anak kecil dan dewasa berbeda — penampang melintang trakhea bayi dan anak kecil di bawah usia 5 tahun hampir bulat, sedangkan dewasa berbentuk seperti huruf D — maka untuk bayi dan anak kecil digunakan tanpa cuff; sedangkan untuk anak besar dan dewasa dengan cuff supaya tidak bocor.

Penggunaan cuff pada bayi dan anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakhea. Jika kita ingin menggunakan pipa trakhea dengan cuff pada bayi, kita harus menggunakan ukuran pipa trakhea yang diameternya lebih kecil dan ini membuat resiko tahanan jalan napas lebih besar. Pipa trakhea dapat dimasukkan melalui mulut (orotrakheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube). Di pasaran bebas dikenal beberapa ukuran dan perkiraan ukuran yang diperlukan dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Pipa trakhea dan peruntukannya

Usia	Diameter (mm)	Skala French	Jarak sampai bibir (cm)
Prematur	2.0 – 2.5	10	10
Neonatus	2.5 – 3.5	12	11
1 – 6 bulan	3.0 – 4.0	14	11
½ – 1 tahun	3.5 – 4.0	16	12
1 – 4 tahun	4.0 – 5.0	18	13
4 – 6 tahun	4.5 – 5.5	20	14
6 – 8 tahun	5.0 – 5.5	22	15 – 16
8 – 10 tahun	5.5 – 6.0	24	16 – 17
10 -12 tahun	6.0 – 6.5	26	17 – 18
12 – 14 tahun	6.5 – 7.0	28 – 30	18 – 22
Dewasa wanita	6.5 – 8.5	28 – 30	20 – 24
Dewasa pria	7.5 – 10.0	32 – 34	20 – 24

Cara memilih pipa trakhea untuk bayi dan anak kecil :

Diameter dalam pipa trakhea (mm)         = 4.0 + ¼ umur (tahun)

Panjang pipa oro-trakheal (cm)               = 12 + ½ umur (tahun)

Panjang pipa naso-trakheal (cm) = 12 + ½ umur (tahun)

Laringoskopi dan Intubasi

Fungsi laring adalah mencegah benda asing masuk paru. Laringoskop adalah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakhea dengan baik dan benar. Secara garis besar dikenal dua macam laringoskop :

1. Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi – anak – dewasa
2. Bilah lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar – dewasa

Kesulitan memasukkan pipa trakhea berhubungan dengan variasi anatomi yang dijumpai.

	laryngoscope		Intubation

Indikasi Intubasi Trakhea

Intubasi trakhea adalah tindakan memasukkan pipa trakhea ke dalam trakhea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira di pertengahan trakhea antara pita suara dan bifurkasio trakhea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut :

1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun

Kelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan napas, dan lain-lain.

1. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi

Misalnya saat resusitasi, memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.

1. Pencegahan aspirasi dan regurgitasi

Kesulitan intubasi

1. Leher pendek berotot
2. Mandibula menonjol
3. Maksila / gigi depan menonjol
4. Uvula tak terlihat
5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas
6. Gerak vertebra servikalis terbatas

Komplikasi intubasi

1. Selama intubasi

-       trauma gigi geligi

-       laserasi bibir, gusi, laring

-       merangsang saraf simpatis (hipertensi – takikardi)

-       intubasi bronkus

-       intubasi esofagus

-       aspirasi

-       spasme bronkus

1. Setelah ekstubasi

-       spasme laring

-       aspirasi

-       gangguan fonasi

-       edema subglotis-glotis

-       infeksi laring, faring, trakhea

Ekstubasi

1. Ekstubasi ditunda sampai pasien benar- benar sadar, jika :

-       intubasi kembali akan menmbulkan kesulitan

-       paska ekstubasi ada resiko aspirasi

1. Ekstubasi dikerjakan umumnya pada keadaan anestesi sudah ringan dengan catatan tidak akan terjadi spasme laring.
2. Sebelum ekstubasi, bersihkan rongga mulut – laring – faring dari sekret dan cairan lainnya.

Perbandingan sifat alat jalan napas

	Sungkup Muka	Sungkup Laring	Pipa Trakhea
Intervensi	Perlu dipegang	Tak perlu dipegang	Tak perlu dipegang
Kualitas jalan napas	Cukup baik	Cukup atau baik	Sangat baik
Akses kepala leher	Jelek	Baik	Baik
Ventilasi spontan	Prosedur sangat pendek	Prosedur lama	Prosedur lama
Ventilasi kendali	Prosedur sangat pendek	Prosedur lama	Prosedur sangat lama

—————————————————————————————– Konsep Ventilasi Mekanik

Dalam bidang kedokteran, ventilasi mekanik adalah suau metode untuk membantu atau menggantikan pernapasan spontan. Ventilasi mekanik dilakukan sebagai tindakan life saving dalam CPR, perawatan intensif, dan anestesi.

Penggunaan Klinis

Ventilasi mekanik digunakan jika pernapasan spontan tidak didapatkan (apneu) atau tidak adekuat. Hal ini dapat merupakan akibat intoksikasi, henti jantung, penyakit saraf, trauma kepala, paralisis otot pernapasan pada Guillain-Barré syndrome, Myasthenia Gravis, spinal cord injury, atau efek anestetika dan obat-obatan pelemas otot. Berbagai penyakit paru (misal edema pulmonum, COPD) atau trauma thorax (misal patah tulang iga), dan penyakit jantung seperti gagal jantung kongestif, sepsis & shock juga dapat menghambat ventilasi normal. Tergantung situasi, ventilasi mekanik dapat dilanjutkan untuk beberapa menit atau bahkan beberapa tahun.