PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko perubahan sensori persepsi; halusinasi berhubungan dengan menarik diri

INISIAL KLIEN : .....................................                           RUANGAN : .......................................                     RM NO : ..............................

Diagnosa Keperawatan	Rencana Tindakan Keperawatan			Rasional
	Tujuan	Kriteria Evaluasi	Tindakan Keperawatan
1	2	3	4	5
Resiko perubahan sensori persepsi; halusinasi berhubungan dengan menarik diri	TUM : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi. TUK 1 : Klien dapat membina dan mempertahankan hubungan saling percaya.	1.1    Ekspresi wajah yang bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.	1.1.1     Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik: a.       Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. b.       Perkenalkan diri dengan sopan. c.        Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien. d.       Jelaskan tujuan pertemuan. e.        Jujur dan menepati janji. f.        Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya. g.        Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.	Hubungan saling percaya merupakan dasar dari terjadinya komunikasi terapeutik sehingga akan memfasilitasi dalam pengungkapan perasaan, emosi, dan harapan klien.
	TUK 2 : Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.	2.1. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari : ·   Diri sendiri ·   Orang lain ·   Lingkungan	2.1.1       Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya ·   “Di rumah ibu dengan siapa” ·   “Siapa yang paling dekat dengan ibu” ·   “Apa yang membuat ibu dekat dengannya” ·   “ Dengan siapa ibu tidak dekat” ·   “ Apa yang membuat ibu tidak dekat” ·   “ Apa yang ibu lakukan agar dekat dengan seseorang” 2.1.2       Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul. 2.1.3       Beri reinforcemen positif terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.	Diketahuinya penyebab akan dapat dihubungkan dengan faktor presipitasi yang dialami klien.
	TUK 3 : Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.	3.1    Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain, misalnya : ·         Banyak teman ·         Tidak sendiri ·         Bisa berdiskusi. 3.2    Klien dapat menyebutkan kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.	3.1.1       Kaji pengetahuan klien tentang manfat dan keuntungan. 3.1.2       Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan persaannya tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain. 3.1.3       Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. 3.1.4       Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain. 3.2.1       Kaji pengetahuan klien tentang manfat dan keuntungan. 3.2.2       Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan persaannya tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain. 3.2.3       Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. 3.2.4       Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain.	Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain. Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motivasi untuk berinteraksi.
	TUK 4 : Klien dapat melaksanakan hubungan secara bertahap.	4.1      Klien dapat mendemonstrasikan hubungan social secara bertahap antara: ·         K–P ·         K–P–P lain ·         K–P–P lain dan K lain ·         K-Klg/Klp/Masy	4.1.1       Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain. 4.1.2       Dorong dan bantu klien untuk  berhubungan dengan orang lain melalui tahap: ·   K–P ·   K–P–P lain ·   K–P–P lain dan K lain ·   K-Klg/Klp/Masy 4.1.3       Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan  yang telah dicapai. 4.1.4       Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan dengan orang lain. 4.1.5       Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu. 4.1.6       Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan. 4.1.7       Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien dalam kegiatan ruangan.	Hubungan secara bertahap memberi kesempatan klien untuk meningkatkan interaksi dengan orang lain.
	TUK 5 : Klien dapat mengungkapkan perasannya setelah berhubungan dengan orang lain.	5.1      Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain untuk: ·   Diri sendiri. ·   Orang lain.	5.1.1       Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain. 5.1.2       Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain. 5.1.3       Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan mamfaat berhubungan dengan orang lain.	Ungkapan perasaan dan penguatan dapat meningkatkan rasa percaya diri klien
	TUK 6 : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung atau keluarga.	6.1      Keluarga dapat: ·         Menjelaskan perasaannya. ·         Menjelaskan cara merawat kliien menarik diri. ·         Mendemontrasikan cara perawatan klien menarik diri. ·         Berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri.	6.1.1     Bina hubungan saling percaya dengan keluarga: ·   Salam, perkenalkan diri. ·   Jelaskan tujuan. ·   Buat kontrak. ·   Eksplorasi perasaan klien. 6.1.2     Diskusikan dengan anggota keluarga tentang: ·    Perilaku menarik diri. ·    Penyebab perilaku menarik diri. ·    Akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi. ·    Cara keluarga menghadapi klien menarik diri. 6.1.3     Dorong anggota keluarga untuk memberi dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain. 6.1.4     Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu. 6.1.5     Beri reinforcement positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga	Sistem pendukung sebagai bagian yang paling dekat dengan klien akan membimbing secara kontiniu dalam meningkatkan kemampuan klien dalam membina hubungan dengan orang lain.