FORMULIR SETUJU DAN TAK SETUJU

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan / Penolakan*
	JENIS INFORMASI	ISI INFORMASI	TANDA (√)
1	Diagnosis
2	Dasar Diagnosis
3	Tindakan
4	Indikasi Tindakan
5	Tujuan
6	Komplikasi/Risiko
7	Prognosis
8	Alternatif & Risiko
9	Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.			ttd  Petugas
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.			ttd pasien
vBila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ..............................................................., umur ........... tahun. Laki-laki/Perempuan*, alamat ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................., dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukannya tindakan ....................................................................... ......................................................... terhadap saya / ........................................................... saya* bernama ..................................................................................................... , umur ........... tahun. Laki-laki/Perempuan*, alamat .............................................................................................................................................................. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Bojonegoro, tanggal ........................... pukul ...............                                Yang menyatakan,                                                                                        Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak                                            Perawat                                   Saksi          ( ............................................ )                         ( ......................................) ( ..................................... )