Asuhan Keperawatan Strok

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Strok

Pengkajian

1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala.
3. Kekakuan atau flaksiditas leher.
4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi okular.
5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.
6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri.
7. Kemampuan untuk bicara
8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.
9. Riwayat hipertensi, kebiasaan merokok, kebiasaan makanan dan umur.

Dari pengkajian secara umum tersebut diatas dapat dijabarkan sebagai berikut :

1. Pengkajian Primer
   • Airway
     Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
   • Breathing
     Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
   • Circulation
     TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2. Pengkajian Sekunder
   • Aktivitas dan istirahat
     • Data Subyektif :
       kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
       Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
     • Data obyektif :
       Perubahan tingkat kesadaran.
       Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
       Gangguan penglihatan.
   • Sirkulasi
     • Data Subyektif :
       Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
     • Data obyektif :
       Hipertensi arterial
       Disritmia, perubahan EKG
       Pulsasi : kemungkinan bervariasi
       Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
   • Integritas ego
     • Data Subyektif :
       Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
     • Data obyektif :
       Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.
       Kesulitan berekspresi diri.
   • Eliminasi
     • Data Subyektif :
       Inkontinensia, anuria
       Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik)
   • Makan/ minum
     • Data Subyektif :
       Nafsu makan hilang.
       Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
       Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
       Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
     • Data obyektif :
       Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
       Obesitas (faktor resiko).
   • Sensori Neural
     • Data Subyektif :
       Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
       Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
       Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati.
       Penglihatan berkurang.
       Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
       Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
     • Data obyektif :
       Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
       Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral).
       Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
       Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
       Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.
       Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
       Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.
   • Nyeri / kenyamanan
     • Data Subyektif :
       Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
     • Data obyektif :
       Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
   • Respirasi
     • Data Subyektif :
       Perokok (factor resiko).
   • Keamanan
     • Data obyektif :
       Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
       Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
       Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
       Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.
       Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
   • Interaksi social
     • Data obyektif :
       Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
     (Doenges E, Marilynn,2000).

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol
2. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak, oedem otak
3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak
5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
6. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer.

Daftar Pustaka

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta.

Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta.

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta.

Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, 2004, Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, Yogyakarta.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta.

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork.

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA

Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta