Senin, 12 Desember 2011

ASUHAN KEPERAWATAN TBC

A. Pengkajian
  1. Aktivitas / istirahat.
    Gejala :
    • Kelelahan umum dan kelemahan.
    • Nafas pendek karena bekerja.
    • Kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil dan atau berkeringat.
    • Mimpi buruk.

    Tanda :
    • Takhikardi, tachipnoe, / dispnoe pada kerja.
    • Kelelahan otot, nyeri dan sesak (pada tahap lanjut).

  2. Integritas Ego.
    Gejala :
    • Adanya faktor stres lama.
    • Masalah keuanagan, rumah.
    • Perasaan tak berdaya / tak ada harapan.
    • Populasi budaya.

    Tanda :
    • Menyangkal. (khususnya selama tahap dini).
    • Ancietas, ketakutan, mudah tersinggung.

  3. Makanan / cairan.
    Gejala :
    • Anorexia.
    • Tidak dapat mencerna makanan.
    • Penurunan BB.

    Tanda :
    • Turgor kulit buruk.
    • Kehilangan lemak subkutan pada otot.

  4. Nyeri / kenyamanan.
    Gejala :
    • Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

    Tanda :
    • Berhati-hati pada area yang sakit.
    • Perilaku distraksi, gelisah.

  5. Pernafasan.
    Gejala :
    • Batuk produktif atau tidak produktif.
    • Nafas pendek.
    • Riwayat tuberkulosis / terpajan pada individu terinjeksi.

    Tanda :
    • Peningkatan frekuensi nafas.
    • Pengembangan pernafasan tak simetris.
    • Perkusi dan penurunan fremitus vokal, bunyi nafas menurun tak secara bilateral atau unilateral (effusi pleura / pneomothorax) bunyi nafas tubuler dan / atau bisikan pektoral diatas lesi luas, krekels tercatat diatas apeks paru selam inspirasi cepat setelah batuk pendek (krekels – posttusic).
    • Karakteristik sputum ; hijau purulen, mukoid kuning atau bercampur darah.
    • Deviasi trakeal ( penyebaran bronkogenik ).
    • Tak perhatian, mudah terangsang yang nyata, perubahan mental ( tahap lanjut ).

  6. Keamanan.
    Gejala :
    • Adanya kondisi penekana imun, contoh ; AIDS, kanker, tes HIV positif (+)

    Tanda :
    • Demam rendah atau sakit panas akut.

  7. Interaksi sosial.
    Gejala :
    • Perasaan isolasi / penolakan karena penyakit menular.
    • Perubahan pola biasa dalam tangguang jaawab / perubahan kapasitas fisik untuk melaksankan peran.

  8. Penyuluhan / pembelajaran.
    Gejala :
    • Riwayat keluarga TB.
    • Ketidakmampuan umum / status kesehatan buruk.
    • Gagal untuk membaik / kambuhnya TB.
    • Tidak berpartisipasi dalam therapy.

B. Diagnosa keperawatan Yang Muncul
  1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
  2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

C. Intervensi

Diagnosa Keperawatan 1. :
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
  • Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.
  • Mendemontrasikan batuk efektif.
  • Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Intervensi :
  • Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.
    R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
  • Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
    R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
  • Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
    R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
  • Lakukan pernapasan diafragma.
    R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
  • Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
    R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
  • Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
    R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
  • Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
    R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
  • Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
    R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
  • Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter : pemberian expectoran, pemberian antibiotika, konsul photo toraks.
    R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
Diagnosis Keperawatan 2. :
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.
Tujuan : Pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil :
  • Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.
  • Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
  • Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.
Intervensi :
  • Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
    R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
  • Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
    R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
  • Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
    R/Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
  • Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
    R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
  • Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
    R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
  • Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter : pemberian antibiotika, pemeriksaan sputum dan kultur sputum, konsul photo toraks.
    R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar